“兩票制”的執(zhí)行成效及問題分析

黨的十九大報告提出，要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”。為貫徹十九大精神，進一步規(guī)范藥品流通秩序，保障廣大人民群眾的利益。2017年1月，國務(wù)院醫(yī)改辦等8部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》。以期通過“兩票制”改革解決藥價虛高問題，減輕群眾用藥負擔。本文通過對“兩票制”政策的探討，綜合評價這一政策的實施效果并發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，為“兩票制”的完善及進一步降低藥品價格提供相關(guān)依據(jù)及建議。

1  “兩票制”的界定及背景

1.1  “兩票制”的界定

“兩票制”是指在藥品銷購過程中藥品、醫(yī)藥耗材生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票。鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結(jié)算配送費用。這一改革措施主要針對藥品購銷過程中的存在的多級代理現(xiàn)象，以“兩票”代替常見的“七票”、“八票”，實現(xiàn)了發(fā)票流、物流和現(xiàn)金流的一致，減少了流通環(huán)節(jié)的層層剝削，增加了藥品加價環(huán)節(jié)的透明度，使得藥品流通價值鏈得以重塑。

1.2  “兩票制”政策的實施背景

1.2.1  行業(yè)背景

在此之前，我國藥品流通領(lǐng)域?qū)嵭械氖莻鹘y(tǒng)的商業(yè)購銷模式，發(fā)票的流向為：生產(chǎn)企業(yè)-----“過票”商業(yè)單位-----配送商業(yè)單位-----醫(yī)院-----患者。在這種多環(huán)節(jié)的流通模式下，以“醫(yī)院藥房”、“醫(yī)藥代表”為典型的隱性交易主體不斷涌現(xiàn)。加之藥品流通領(lǐng)域缺乏有序的監(jiān)督和管理，灰色利益鏈不斷發(fā)展壯大，就造成了藥品流通領(lǐng)域“多、小、亂、散、差”的局面，給個人、社會造成了極大的損失。這些在藥品流通領(lǐng)域存在的積弊已久的問題，無法再依靠醫(yī)藥市場的自我調(diào)節(jié)來解決，而必須由政府重拳出擊，進行醫(yī)療衛(wèi)生改革。 

1.2.2  政策背景

其實“兩票制”并非首次在我國提出并實施。早在2006年，廣東省就提出了醫(yī)藥改革“兩票制”理念，并在2008年出臺了《廣東省醫(yī)療機構(gòu)藥品陽光采購實施方案》，將“兩票制”作為原則寫進方案。2010年，福建省也作為試點省份在全省基本藥物第七批招標中開始實施“兩票制”，實現(xiàn)藥品采購直接與生產(chǎn)企業(yè)對接，而不再向流通企業(yè)招標。這兩省的醫(yī)藥改革實踐都為現(xiàn)行的“兩票制”改革提供了重要經(jīng)驗與借鑒意義，加速了“兩票制”在全國的施行。

2  “兩票制”的實施效果

2.1  藥品流通行業(yè)集中度提升

自2003年以來，我國藥品流通批發(fā)行業(yè)集中度在逐年提升。據(jù)商務(wù)部數(shù)據(jù)顯示：藥品批發(fā)企業(yè)市場占有率從2012年的CR3=28.8%上升到2016年的CR3=37.4%，但是卻仍然處于偏低狀態(tài)，藥品流通行業(yè)仍然面臨著“小、散、多、亂”的現(xiàn)狀。雖然在“兩票制”實施前，全國藥品流通行業(yè)集中度就在不斷提升。但在“兩票制”政策下，行業(yè)集中度提升速率加快、幅度加大。以福建省為例，自2010 年實行藥品“兩票制”起，福建省公立醫(yī)院藥品流通批發(fā)行業(yè)集中度就經(jīng)歷兩次大幅提升。根據(jù)2017 年福建省商務(wù)廳印發(fā)的《福建省藥品流通行業(yè)“十三五”發(fā)展規(guī)劃》數(shù)據(jù)，福建省藥品流通行業(yè)“十二五”規(guī)劃目標基本完成，2015 年全省藥品批發(fā)企業(yè)為272家，福建省CR3達55.09％，CR10達87.49％，而同期全國藥品批發(fā)行業(yè)CR3為33.5％，CR10僅為46.9％，可見“兩票制”的實施在很大程度上提升了福建省藥品流通行業(yè)集中度，且明顯高于全國同期水平。

2.2  部分藥品價格呈下降趨勢

“兩票制”政策推出至今，已經(jīng)過去了兩年時間。重慶、青海、安徽、陜西作為最早執(zhí)行“兩票制”的四個省份，較其他省份相比，其藥品價格受“兩票制”影響更為明顯。因此，筆者選取了安徽省和陜西省作為代表，分析“兩票制”對藥品價格帶來的影響。由安徽省和陜西省10家藥品銷售額較大的生產(chǎn)企業(yè)所填報的藥品價格信息我們可以看出（見表1），“兩票制”實施后，化學藥出廠價平均上漲0.78元，終端價平均下降 2.24元。中成藥出廠價平均上漲0.45元，終端價平均下降3.94元。生物制品出廠價平均下降1.6元，終端價持平。就這三類藥而言，終端價總體呈下降趨勢?？梢钥闯觯皟善敝啤蓖ㄟ^精簡藥品流通環(huán)節(jié)，在一定程度上緩解了藥價虛高現(xiàn)象，給患者帶來了切身利益。

表1  三類藥品的出廠價和終端價

藥品種類 藥品種數(shù)/個 出廠價/元 終端價/元

實施前 實施后 P值 實施前 實施后 P值

化學藥 13 18.87 19.65 0.022 25.19 22.95 0.138

中成藥 15 40.10 40.55 0.263 51.68 47.74 0.463

生物制藥 7 48.61 47.01 0.357 75.23 75.23 0.356

總計 35 33.92 34.08 0.196 47.04 44.03 0.064

2.3  藥品流向透明，安全性提高

“兩票制”的推行后，藥品流通模式由原來的票貨分離轉(zhuǎn)變成票隨貨走。在這種模式下，各流通環(huán)節(jié)過程透明，有關(guān)政府部門及大眾能夠更有效地對藥品流向進行監(jiān)督，遏制流通過程中存在的偷稅漏稅、走票過票現(xiàn)象。

此外，票同貨行模式還便于各方對藥品安全性的監(jiān)管。配送企業(yè)必須提供生產(chǎn)企業(yè)開出的第一票發(fā)票，無票藥品無法流入醫(yī)療機構(gòu)，有效打擊了無票的假冒偽劣藥品。并且，醫(yī)藥流通企業(yè)下游直面終端客戶，可以直接得到病患用藥效果的反饋，便于醫(yī)藥產(chǎn)品策略的調(diào)整，確保患者用藥的安全性。

3  “兩票制”實施過程中的問題分析

“兩票制”的推行雖取得了一定成效，但同時也面臨著諸多挑戰(zhàn)。如果政府只是簡單地通過強制手段推行“兩票制”，那不僅難以達到“兩票制”改革的目的，還可能引發(fā)嚴重的社會經(jīng)濟問題。因此，能正確地認識并解決“兩票制”實施過程中存在的問題，是實現(xiàn)“兩票制”改革初衷的關(guān)鍵所在。

3.1  藥品生產(chǎn)企業(yè)運營負擔增大

在“兩票制”實施之前，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需在一個省份與一家信譽良好的總代理商合作，總代理商再通過二、三級代理商將藥品運送至各地區(qū)。也就是說，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需將藥品轉(zhuǎn)售一次即可。而“兩票制”打破了生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)之間原有的分工?，F(xiàn)在，生產(chǎn)企業(yè)需要與每個地區(qū)的一級代理商合作，負責藥品發(fā)貨與回款的流程的工作人員也隨之增加，企業(yè)銷售成本迅速增高。

此外，由于代理商減少，本無話語權(quán)的基層代理商躍然成為地位強勢的一級代理商，生產(chǎn)企業(yè)難以要求其先款。而醫(yī)療機構(gòu)依仗其特殊地位長期拖欠回款的現(xiàn)象沒有得到改善。“兩票制”迅速增加了生產(chǎn)企業(yè)的成本與財務(wù)負擔，使其不得不擴大融資規(guī)模來維持企業(yè)的正常運轉(zhuǎn)。在如此嚴峻的資金壓力下，如果處置不當，很容易造成生產(chǎn)企業(yè)資金鏈斷裂；藥品市場的運營效率也會因此受到極大影響。 

3.2  部分地區(qū)面臨缺藥風險

在“兩票制”實施之后，多數(shù)不符合市場要求的小型流通企業(yè)無法生存，被迫退出市場，使得流通市場出現(xiàn)空白。而大型流通企業(yè)的發(fā)展速度無法填補小型流通企業(yè)數(shù)量銳減造成的空缺。藥品供應(yīng)能力減弱、覆蓋范圍縮減等問題導致部分地區(qū)特別是偏遠地區(qū)的藥品無法送達或者無藥可送。

3.3  查驗票據(jù)工作繁重

“兩票制”的實施，要求“票、貨、帳”三者一致方可驗收入庫。較之前經(jīng)由過票公司的模式相比，醫(yī)療機構(gòu)需要更多的專業(yè)人員花費大量時間檢票驗票，票據(jù)查驗的工作量大大增加。在多數(shù)據(jù)、長時間的工作下，也很難保證人工驗票的準確性且可能會發(fā)生驗票人員利用職務(wù)優(yōu)勢為自己謀取利益的情況。并且，紙質(zhì)發(fā)票占用空間大，將會浪費醫(yī)療機構(gòu)本就緊缺的空間資源，票據(jù)的清晰度還會受到外界物理因素的影響，難以完整保存。這些客觀因素都在一定程度上阻礙了“兩票制”的順利實施。

3.4  地方保護主義形成阻礙

“兩票制”政策中，明確了藥品生產(chǎn)企業(yè)可以遴選配送商并且允許大型藥品流通企業(yè)異地建倉，以鼓勵大型企業(yè)跨區(qū)域兼并整合以實現(xiàn)企業(yè)的升級。但是，部分地區(qū)為維護或擴大當?shù)氐慕?jīng)濟利益，以立法等手段阻止外地企業(yè)進入本地，以達到保護當?shù)氐尼t(yī)藥企業(yè)，阻撓企業(yè)的合并重組的目的。這一做法不僅極大地阻礙了“兩票制”的實施，擾亂了正常的市場經(jīng)濟秩序。

4  思考及建議

我們知道，實施“兩票制”政策的初衷是通過促進藥品流通行業(yè)的整合優(yōu)化以達到降低價格的目的。該政策也在一定程度上遏制了流通渠道中的灰色利益，保障了患者權(quán)益。但是，“兩票制”對于降低藥價的推動力卻是有限的。為了更好地實施“兩票制”，從根本上解決藥價虛高，必須推出其他的相應(yīng)措施。

4.1  加快電子化信息平臺建設(shè)

為解決檢票驗票工作繁重問題，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)化驗票方式，樹立“互聯(lián)網(wǎng)+”的經(jīng)濟思維，創(chuàng)建電子化信息平臺電子。通過電子信息平臺核對票、貨、帳的一致性，不僅增加了準確性且節(jié)約了執(zhí)行成本；并且，電子發(fā)票的運用能很好地解決異地設(shè)倉企業(yè)貨票難行的情況。同時，監(jiān)管部門還可通過電子信息平臺追溯藥品流通渠道，了解各地區(qū)“兩票制”實施過程中各項指標的動態(tài)變化，便于政策的調(diào)整及相關(guān)配套措施的出臺。

4.2  應(yīng)用現(xiàn)代化物流技術(shù)

“兩票制”雖然精簡了藥品流通環(huán)節(jié)，但是在偏遠地區(qū)，由于地理環(huán)境的限制，“兩票制”的實施難以執(zhí)行。雖然政策中明確提出了偏遠地區(qū)可以實行“三票制”，但是，由于我國藥品流通成本高，耗時較長，對于西藏、新疆等交通極為不方便的地區(qū)，即使在“三票制”下，藥品配送難度也很大，這就讓偏遠地區(qū)的民眾陷入了有病無藥治的境地。為了解決這一問題，我們應(yīng)加快提高物流水平，學習發(fā)達國家先進的醫(yī)藥供應(yīng)鏈管理，如我們可以將藥品統(tǒng)一送至配送中心，由醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)向配送中心發(fā)送訂單信息，配送中心通過對比核驗后再派發(fā)專門的運送車隊進行藥品的站點運輸；形成以配送中心為核心的流水線作業(yè)。在這種供應(yīng)鏈下，配送費用低且效率高，在保證了運輸范圍足夠大的同時還能清楚地劃分權(quán)責。因此，我國應(yīng)加快互聯(lián)網(wǎng)與現(xiàn)在物流技術(shù)的緊密配合，盡快建立起更優(yōu)質(zhì)的現(xiàn)代化物流技術(shù)，實現(xiàn)傳統(tǒng)物流到現(xiàn)代化物流的轉(zhuǎn)變，努力打通偏遠地區(qū)配送“最后一公里”。

4.3  完善政府補償機制

據(jù)朱恒鵬（2010）指出：國內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入有藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入和財政補貼三個部分，在絕大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)中藥品銷售占70%以上。2017年7月，我國公立醫(yī)院全面取消藥品零加成，以實現(xiàn)醫(yī)藥分離。這一政策雖在很大程度上杜絕了醫(yī)院從中賺取藥品差價的可能性。但是也給醫(yī)院帶來了沉重的財政負擔。實施藥品零差價后，政府的財務(wù)補貼沒有及時到位，這使得醫(yī)務(wù)工作人員收入減少，嚴重挫傷了他們的積極性。因此，必須建立政府對醫(yī)院的長效投入機制，及時下發(fā)并落實醫(yī)療機構(gòu)的補償資金；同時，還應(yīng)加大對公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備的投入，考慮人才培養(yǎng)和退休人員等方面的資金需求。

本文來源：《企業(yè)科技與發(fā)展》：http://k2057.cn/w/kj/21223.html